Voeding intake

Straat en Huisnummer / Plaats / Postcode
mobiel / vaste telefoon
Waarom wil je met dit project meedoen?
1
0 = geen vertrouwen, 10 = al het vertrouwen
Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?
Heb je de afgelopen 4 weken gerookt? Zo ja, hoeveel?
Indien u op één van de onderstaande opties hebt aangevinkt en uw (huis)arts heeft niet aangegeven dat u kunt gaan deelnemen aan lichamelijke inspanning, dan adviseren wij u vooraf uw (huis)arts op de hoogte te brengen van uw voornemen bij ons te gaan bewegen / sporten.
Is er iets wat Fitness De Driehoek nog moet weten of dat u kwijt wilt?